Alvorlige hendelser, sikkerhet og systemlæring
Jeg bistår med undersøkelser og læring etter alvorlige hendelser, opplæring i hendelsesanalyse og utvikling av systemer for gjennomføring og oppfølging.
Fra gjennomgang til praktisk oppfølging
Jeg har særlig erfaring fra helse- og omsorgstjenesten, men den sikkerhetsfaglige tilnærmingen kan også brukes i andre komplekse virksomheter. Oppdraget avgrenses etter hva som har skjedd, hva virksomheten trenger og hvilken kompetanse som bør delta.
Mer enn en kontroll av prosedyrer
En undersøkelse bør ikke stoppe ved spørsmålet om en prosedyre ble fulgt eller hvem som gjorde feil. Jeg ser på hvordan mennesker, teknologi, organisering, ledelse, mål, ressurser og arbeidsbetingelser virket sammen.
Det innebærer også å undersøke hvorfor handlingene fremstod som rimelige i situasjonen, hva som påvirket beslutningene, og hvilke endringer som kan gjøre virksomheten bedre rustet til å forebygge og håndtere lignende hendelser.
Sikkerhetsfag og fagkunnskap må virke sammen
De som kjenner fagområdet, bidrar med forståelse av praksis og faglige vurderinger. Sikkerhetskompetansen bidrar med metode og analyse av hvordan forholdene rundt hendelsen virket sammen.
Nasjonalt undersøkelsesarbeid
Jeg har erfaring fra nasjonalt undersøkelsesarbeid i Ukom, blant annet med å lede og gjennomføre undersøkelser av alvorlige hendelser.
I andre roller har jeg arbeidet med å utvikle systemer og arbeidsformer for undersøkelse, læring og oppfølging etter alvorlige hendelser.
Ved større eller særlig komplekse oppdrag kan det være nødvendig å sette sammen et team med relevant faglig, juridisk eller teknisk kompetanse.
Oppdraget avklares før oppstart
Vi avklarer formål, mandat, habilitet, tilgjengelig dokumentasjon, hvem som bør involveres og hva arbeidet skal munne ut i.
Avklare
Hva skal undersøkes, hva trenger virksomheten, og hvem bør delta?
Undersøke
Informasjon sammenstilles og analyseres med blikk for både hendelsesforløpet og systemet rundt.
Følge opp
Funn og tiltak formidles slik at de kan brukes i videre læring og forbedringsarbeid.
Vil du drøfte et mulig oppdrag?
Ring, send tekstmelding eller e-post. Organisasjonsoppdrag avtales etter behov og omfang.